Guide et lexique des abréviations de la mutuelle santé

Une mutuelle désigne un organisme à but non lucratif dont la gouvernance est assurée par les adhérents eux-mêmes. Contrairement aux sociétés d’assurance classiques, elle privilégie la solidarité entre les membres. Elle se fonde sur le Code de la mutualité et propose des garanties pour couvrir les dépenses de santé qui restent à la charge du patient après l’intervention du régime obligatoire.

L’UNOCAM (Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire) regroupe les mutuelles, les compagnies d’assurance et les institutions de prévoyance. Cet organisme participe aux négociations avec la Sécurité sociale pour déterminer les modalités de prise en charge et l’évolution des tarifs de santé.

Le courtier agit pour le compte de ses clients en comparant les offres du marché. Le courtier en ligne facilite cette démarche via des outils numériques pour obtenir un devis complémentaire santé. À l’inverse, l’agent général représente une unique compagnie et distribue exclusivement ses produits.

Sur un décompte de remboursement, l’abréviation PHOR désigne la part hors régime obligatoire. Il s’agit du montant que votre complémentaire santé prend à sa charge. Ce terme apparaît lorsque la mutuelle complète le remboursement initial de la caisse d’assurance maladie.

Le sigle TPNOE est utilisé pour identifier les opérations de tiers payant réalisées sans que l’assuré ait besoin de présenter une ordonnance par un médecin au moment de l’édition de la facture, ou pour des prestations spécifiques gérées directement entre le professionnel et l’organisme.

• AMO (Assurance Maladie Obligatoire) : Il s’agit de la part remboursée par la Sécurité sociale.
• AMC (Assurance Maladie Complémentaire) : Cela correspond à l’indemnisation versée par votre mutuelle ou votre assureur.

La base de remboursement (BR ou BRSS) est le tarif de référence fixé par l’État pour chaque acte médical. Le ticket modérateur représente la différence entre cette base et le remboursement de l’Assurance Maladie. La mutuelle intervient prioritairement pour rembourser ce ticket modérateur.

Le tiers payant permet d’éviter l’avance des frais chez le pharmacien ou à l’hôpital. Grâce à la carte vitale, les informations sont transmises instantanément. La PEC (Prise En Charge) est l’accord formel donné par la mutuelle pour garantir le paiement direct au professionnel de santé.

Lorsqu’un médecin généraliste ou un spécialiste pratique des tarifs supérieurs au tarif de convention, on parle de dépassement d’honoraires. Ces frais supplémentaires ne sont jamais couverts par le régime obligatoire et nécessitent une couverture supplémentaire de qualité.

• EXTE (Externalisé) : Désigne un traitement de dossier délégué à un prestataire tiers.
• TRAN (Transmission) : Indique le flux informatique entre la Sécurité sociale et la mutuelle (système NOEMIE).
• COSL (Consultation) : Souvent utilisé pour identifier les actes de consultation simple en cabinet.

• LPPS : Liste des Produits et Prestations Remboursables. Elle concerne notamment les dispositifs médicaux comme les aides auditives ou les prothèses dentaires.
• MED : Abréviation désignant les dépenses liées aux boîtes de médicaments.

• Accident de travail : Événement soudain survenant par le fait ou à l’occasion du travail, bénéficiant d’une prise en charge spécifique.
• Affection de longue durée (ALD) : Maladie nécessitant un traitement prolongé, entraînant une exonération du ticket modérateur pour les soins liés à cette pathologie.
• Autonomie du patient : Capacité d’une personne à effectuer seule les actes de la vie courante.
• Hospitalisation à domicile (HAD) : Dispositif permettant d’assurer des soins médicaux et paramédicaux complexes au domicile du patient.
• Parcours de soin : Système obligeant à consulter son médecin traitant avant un spécialiste pour obtenir un taux global de remboursement optimal.
• Participation forfaitaire : Somme de 1 euro retenue sur les consultations et actes médicaux, non remboursée par les mutuelles.

Lors d’une hospitalisation, les frais de séjour correspondent aux coûts des soins et de l’hébergement. Le forfait journalier hospitalier est une somme fixe due pour chaque journée passée à l’hôpital. Certaines garanties couvrent aussi la chambre particulière.

L’implantologie dentaire n’est pas remboursée par la Sécurité sociale. Pour poser un implant dans l’os de la mâchoire, le patient doit disposer d’un contrat prévoyant un forfait spécifique, car ces actes sont considérés comme « hors nomenclature ».

La DUE (Décision Unilatérale de l’Employeur) formalise la mise en place de la protection sociale dans l’entreprise. Pour bénéficier d’avantages fiscaux, le contrat doit être un contrat responsable, respectant des plafonds de remboursement et des planchers de garanties, notamment pour l’optique et les lentilles de contact.

L’affiliation est l’enregistrement du salarié au contrat. Toutefois, des cas de dispense existent (par exemple pour les anciens salariés ou si le salarié est déjà couvert comme ayant droit par le contrat de son conjoint).

La protection sociale en France repose sur une architecture à deux niveaux. Le premier niveau est assuré par la Sécurité sociale, qui garantit une base de protection commune. Le second niveau appartient aux organismes complémentaires. Ces derniers se divisent en trois familles : les mutuelles, les compagnies d’assurance et les institutions de prévoyance. Bien que leurs statuts juridiques divergent, leur mission de couverture des dépenses de santé demeure similaire.

L’UNOCAM occupe une place centrale dans la régulation du système. Cet organisme coordonne les échanges entre l’assurance maladie obligatoire et les assureurs privés. Son action permet d’harmoniser les pratiques de remboursement et de négocier les conventions avec les professionnels de santé, comme les chirurgiens-dentistes ou les opticiens. Par ailleurs, elle participe à la définition des contrats responsables, qui encadrent les remboursements pour limiter les restes à charge.

Le délégataire de gestion intervient comme un partenaire technique. De nombreuses entreprises choisissent d’externaliser le traitement des remboursements à ces experts pour gagner en efficacité. Ils gèrent notamment les flux TRAN(transmission de données) et s’assurent que le tiers payant fonctionne correctement lors de la présentation de la carte vitale. Cela évite au patient d’avancer des fonds importants, notamment lors d’une hospitalisation ou de l’achat de boîtes de médicaments.

Pour comprendre un décompte, il faut d’abord identifier la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ($BRSS$). Ce montant sert de référence au calcul de l’indemnisation.

1. L’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) rembourse un pourcentage de cette base.
2. Le ticket modérateur correspond à la différence entre la $BRSS$ et la part remboursée par l’AMO.
3. La mutuelle intervient pour couvrir ce ticket modérateur, ainsi que les éventuels dépassements.

Un médecin généraliste ou un spécialiste peut pratiquer des tarifs libres s’il appartient au « Secteur 2 ». Ces frais excédentaires, nommés dépassement d’honoraires, ne sont jamais pris en charge par le régime de base. Une couverture supplémentaire robuste devient alors nécessaire pour compenser ces frais, particulièrement dans les zones urbaines où les tarifs conventionnés sont moins pratiqués.

Le domaine dentaire illustre parfaitement le besoin d’une mutuelle performante. Si les soins courants sont relativement bien couverts, l’implantologie dentaire relève souvent du « hors nomenclature ». L’insertion d’un implant dans l’os de la mâchoire représente un coût élevé pour lequel un devis préalable au patient est obligatoire. Ce document permet de solliciter une PEC (prise en charge) auprès de son organisme avant de débuter le traitement.

La Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE) est le vecteur le plus fréquent pour instaurer un régime de frais de santé en entreprise. Ce document précise le montant de la cotisation, la répartition de la charge entre l’employeur et le salarié, ainsi que la liste des ayants droit pouvant bénéficier de la couverture. La loi impose désormais que l’employeur finance au minimum $50\%$ de la cotisation du panier de base.

L’affiliation est en principe automatique pour tout salarié présent dans l’effectif. Néanmoins, le droit du travail prévoit des situations spécifiques où le collaborateur peut demander une dispense. C’est le cas des salariés en contrat court ou de ceux déjà couverts en qualité d’ayant droit par le contrat collectif de leur conjoint. Ces dispenses doivent être justifiées chaque année par le salarié pour éviter une réintégration forcée.

En cas de rupture du contrat de travail (sauf faute lourde), les anciens salariés peuvent bénéficier du maintien gratuit de leur couverture santé et prévoyance. Ce dispositif, appelé portabilité, permet de conserver ses garanties pendant une durée égale à la période de travail, dans la limite de 12 mois, à condition d’être indemnisé par l’Assurance Chômage.

• AMO (Assurance Maladie Obligatoire) : Branche de la Sécurité sociale gérant les remboursements de base.
• AUX (Auxiliaires médicaux) : Regroupe les infirmiers, kinésithérapeutes et orthophonistes. Sur un décompte, AUX mutuelle signification renvoie au remboursement de ces soins.
• COSL : Abréviation pour les actes de consultation.
• CMU-C (devenue CSS) : Dispositif d’aide pour les personnes dont les ressources sont limitées, offrant une protection complémentaire gratuite ou à prix réduit.

• EXTE : Flux de données externalisé vers une plateforme de gestion tierce.
• Forfait journalier hospitalier : Somme due pour tout séjour hospitalier de plus de 24 heures, couvrant les frais d’hébergement.
• LPPS : Liste des Produits et Prestations remboursés par l’Assurance Maladie (orthopédie, pansements, optique).
• Lentilles de contact : Souvent remboursées sous forme de forfait annuel par les mutuelles, car la Sécurité sociale ne les prend en charge que dans des cas médicaux très précis.

• MED : Poste relatif aux médicaments achetés en pharmacie.
• PHOR : Part Hors Régime, indiquant la somme versée par la mutuelle en complément de l’État.
• PROD : Souvent lié aux produits d’appareillage ou fournitures médicales spécifiques.
• TRAN : Flux de télétransmission NOEMIE assurant le lien entre la caisse d’assurance maladie et la complémentaire.

Tandis que la mutuelle rembourse des frais de soins, la prévoyance compense la perte de revenus. Elle intervient en cas d’accident de travail, de maladie prolongée ou d’invalidité. L’objectif est de maintenir le niveau de vie de l’assuré et de sa famille face aux aléas de la vie.

L’incapacité temporaire de travail donne lieu au versement d’indemnités journalières. Si l’état de santé se stabilise mais que la capacité de travail reste réduite, l’assuré passe en invalidité. La prévoyance verse alors une rente pour compléter la pension de la Sécurité sociale.

Les contrats de prévoyance intègrent de plus en plus de garanties liées à l’autonomie du patient. En cas de perte d’indépendance fonctionnelle, un capital ou une rente est versé pour financer une hospitalisation à domicile ou l’adaptation du logement.